主动脉瓣与二尖瓣双瓣置换术临床研究

添加日期：2010年5月6日 阅读：2500

　　联合瓣膜病以二尖瓣与主动脉瓣联合病变*为常见,由于左、右心室均受累,一般病情较重,多数患者就诊时已出现心功能不全。双瓣膜置换术是目前治疗联合瓣膜病变患者的重要手段之一。为进一步提高手术成功率,降低病死率,现将我院84例双瓣置换术治疗经验分析报道如下:
　　
　　1资料与方法
　　
　　1.1临床资料本组84例中,男44例,女40例,年龄16-63岁,平均38岁。病史1-25年,平均8.2年。风湿性心脏瓣膜病75例,感染性心内膜炎(IE)9例,其中风湿性心脏瓣合并IE6例,二尖瓣闭式扩张术后16例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级12例,Ⅲ级44例,Ⅳ级28例。心电图检查有左心室肥厚、心房纤颤38例。术前超声彩色多普勒检查示二尖瓣狭窄(MS)+主动脉瓣狭窄(AS)15例、二尖瓣狭窄(MS)+主动脉瓣关闭不全(AI)34例、二尖瓣关闭不全(MI)+AS7例及MI+AI28例;其中合并轻-中度三尖瓣关闭不全(TI)40例,合并左房血栓21例;左室舒张内径38-72mm,平均59.42mm。胸部X线片示心胸比例0.51-0.8,平均0.63。
　　
　　1.2手术方法手术均在中低温体外循环下进行,取经胸骨正中切口,常规建立体外循环。转机降温,阻断升主动脉,自主动脉根部灌冷停跳液。在AI病人的冠状动脉口灌注停跳液。常规先行二尖瓣置换(MVR),再行主动脉瓣置换(AVR)。有左房血栓者先彻底清除血栓,生理盐水反复冲洗,放置左心引流后,再行MVR。根据术前患者体表面积和术中实际测量瓣环大小选择适当型号的机械瓣膜,一般二尖瓣应比主动脉瓣大1-2个型号。成人主动脉瓣不宜<21mm,二尖瓣不宜<25mm[7]。二尖瓣置换采用连续缝合,主动脉瓣置换采用间断褥式缝合,主动脉瓣置换时在瓣叶交界处低4-5mm进针,逐渐稍增加进针高度,尽量使吃针点连线成同一水平面,减少缝线及瓣周组织张力。操作完毕,复温、充分排气、开放升主动脉。常规探察三尖瓣关闭情况,如合并三尖瓣中度关闭不全,采用改良DeVega三尖瓣成形术。心内操作完成后,关闭主动脉切口和房间隔,开放主动脉阻断钳,心脏复跳后,关闭右心房切口,平稳后中和肝素,撤除体外循环,止血并逐层关胸。术后呼吸机辅助呼吸,持续心电监护,应用西地兰、多巴胺等药物改善心功能,平均动脉压维持在70mmHg(1mmHg=0.133kPa),使用呼吸机。
　　
　　2结果
　　
　　全组置换瓣膜共168个,其中国产单叶碟瓣28个,进口双叶瓣140个。MVR保留后瓣及瓣下结构40例,同期行TVP37例,心脏自动复跳52例,电击复跳32例。主动脉阻断和体外循环转机时间分别为(108.7±25.4)min和(134.3±32.6)min。术后常规应用血管活性药物3-7d,以维持循环稳定。
　　
　　术后出现低心排8例、呼吸衰竭3例、肾功能衰竭2例。死亡5例(占5.96%),分别为低心排4例,肾功能衰竭1例。74例(88%)随访者术后5年心功能Ⅰ-Ⅱ级,均能从事正常生活和工作。
　　
　　3讨论
　　
　　双瓣膜置换术的病人均为联合瓣膜病变,左、右心室均受累,病情重,手术病死率为3.75%-10.4%[1-2]。通过对我院双瓣膜置换术的回顾性分析,为提高手术成功率,降低病死率,分析总结如下:(1)临床手术时机的把握直接影响手术疗效和预后。国内外学者一般都主张,一旦瓣膜出现器质性病变,有明显血流动力学改变就应及时手术治疗[3]。但部分患者由于受传统观念和经济状况的影响,就医较晚,直到反复心衰难以缓解才接受手术,这在很大程度上影响了手术疗效和预后。本组出现术后并发症及死亡病例共20例,70%的患者病程长,反复心衰。所以心脏外科医师应准确的把握手术时机,建议患者及早手术,从而降低手术风险及病死率。
　　
　　(2)术前进行充分的准备,改善心功能及全身重要脏器功能,降低手术并发症的发生及病死率。我院对重度左室扩大(LVEDD80mm)及严重左室功能不全患者,术前进行积极的内科治疗,并给予葡萄糖-胰岛素-钾极化液(GIK)1-2周[4],加强左心功能的支持和保护,待病情改善后再择期手术,明显降低了术后低心排的发生。但对感染性心内膜炎等引起的急性瓣膜功能障碍,应短期内做好术前准备,限期手术,以免延误手术时机。
　　
　　(3)术中良好的心肌保护是降低手术病死率的关键。术中低温麻醉及心包内放置冰屑仍然是行之有效的方法。采用含血心肌保护液保持术中灌注压在60-70mmHg(8100-9133kPa)左右,保证体外循环期间尿量,使停搏心肌获得良好的氧供,减少心肌的缺血及再灌注损伤。在MVR后,放置左心引流管于左室内,持续减压引流,可有效的避免左心室膨胀而引起的心肌损伤和心内膜下出血。对于重症患者,我们在体外循环停机后应用改良超滤法脱水[5],可减轻全身组织水肿,尤其是心肌水肿,从而改善患者心功能及预后。
　　
　　(4)良好的手术技术及操作的熟练程度是防止术后各种并发症的重要因素。首先,良好术野暴露对双瓣置换术非常重要,是手术成功的基础。很多时候,正是由于显露差而**了手术时间。其次,要注意双瓣置换术中瓣膜型号的选择及其相互间的匹配,这对瓣膜手术后血流动力学和心功能改善起着重要作用。我们的经验是根据患者心室容积、体表面积及术中实际测量瓣环的大小决定人工瓣膜的大小,一般二尖瓣应比主动脉瓣大1-2个型号,成人主动脉瓣不宜<21mm,二尖瓣不宜<25mm[6]。再次,二尖瓣瓣下结构的保留和对三尖瓣的处理对维持心功能有良好的作用,有利于术后心恢复功能,因此术中应尽可能保留二尖瓣膜和瓣下结构[7]。本组40例在置换二尖瓣时保留了二尖瓣瓣下结构,术后恢复均较为顺利。*后,对于二尖瓣置换我们采用连续缝合,术野显露好,操作简便,而主动脉瓣缝合采用间断褥式缝合缝合。由于主动脉瓣缝合容易出现瓣周漏的发生,我们采用在交界处低4-5mm进针,逐渐稍增加进针高度,尽量使针点连线成同一水平面,减少缝线及瓣周组织张力,并贯穿瓣环,针距1.5-2.0mm。对合并中度以上三尖瓣反流的37例患者,均采用改良Devega方法行三尖瓣成形术,术后效果满意。
　　
　　(5)术后处理。术后低心排是双瓣置换术后死亡的主要原因之一,本组病人出现8例低心排,其中4例死亡。因此,在术后我们联合应用正性肌力药物和血管扩张药物,以预防其发生;并且对心功能较差患者加大正性肌力的药物使用量,**呼吸机辅助时间,待循环平稳后再拔管。及时补充钾,防止低钾引起的室性心率失常。注意对尿量的观察,积极预防肾功不全的发生。

        责任编辑：小徐     WWW.1168.TV    2010-5-6 9:35:46

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