医保如何助力社会办医？这6种渠道或许有效

添加日期：2019年6月26日 阅读：1630

近日，十部委联合下发《关于促进社会办医持续健康规范发展的意见》，要求完善医疗保险支持政策，促进社会办医。相关政策主要涉及加快将社会办医纳入医疗保险定点医疗机构，一视同仁对待公私立医疗机构;制定出台互联网诊疗收费政策和医疗保险支付政策，形成合理的利益分配机制;鼓励商业健康保险机构与社会办医联合开发多样化、个性化健康保险产品。

社会办医要想得到发展，必须要有足够的患者。在全民医疗保险背景下，基本上所有患者均是医疗保险参保人。因此，医疗保险的支持对于促进社会办医至关重要。医疗保险可以在以下几个方面促进社会办医：

一是，扩大医疗保险定点医疗机构的覆盖面。目前，我国医疗保险定点医疗机构覆盖面过低。2018年，我国医疗机构总量为99.74万家，但医疗保险定点医疗机构数量仅为19.35万家，占比19.40%。在我国台湾地区，特约医事服务机构(也就是定点医疗机构)的签约率超过90%。这意味着，台湾地区绝大部分医疗机构均可以成为医疗保险定点医疗机构。如果医疗机构获得了卫生部门颁发的执业许可，就意味着它可以安全有效地为民众提供医疗服务，也就可以成为医疗保险定点医疗机构。

但是，我国医疗保险定点医疗机构的覆盖面不到20%。既然医疗机构已经获准开展医疗服务，医疗保险机构理应将其纳入定点。至于将更多医疗机构纳入定点后，是否会出现难以监管、欺诈骗保、基金赤字等问题，这需要医疗保险机构加强自身能力建设。而不应以此为理由，设置过高的定点医疗机构准入标准。

二是，定点医疗机构实行公平准入，公平分配基金和公平监督惩罚。我国不但要提高定点医疗机构比例，而且对待公立医疗机构和社会办医机构应该一视同仁。数据显示，2018年，我国公立机构总数53.84万家，其中，定点医疗机构13.15万家，覆盖率为24.42%。社会办医机构为45.9万家，其中，定点医疗机构6.2万家，覆盖率仅为13.15%。社会办医覆盖率仅为公立医疗机构的1/2。这还是近年来社会办医定点医疗机构数量快速增加的前提下实现的。2015年，社会办医定点医疗机构总量仅为3.1万家，覆盖率远远低于公立医疗机构。

除了要让定点医疗机构公平准入，还要向其公平分配医疗保险基金，公平监督惩罚。医疗保险机构属于独立的第三方机构，与任何医疗机构不存在行政隶属关系。任何医疗机构都是医疗保险机构的购买对象，医疗保险机构没有理由对公私立医疗机构区别对待。在十部委发布的通知中，多次提出要公平对待公私立医疗机构，一视同仁。这表明，在现实中，不公平现象、区别对待现象还较为普遍。

为此，在医疗保险部门分配基金和监管惩罚过程中，要守住公平底线。在制度设计层面，应鼓励社会办医机构成立和加入(民营)医疗机构协会、医院协会、医生协会等组织。医疗保险部门在制定医疗保险基金分配、监管、惩罚规则时，将社会办医机构及其代表纳入集体协商谈判机制，保障程序和过程公平。

需要注意，这里的公平不是要向社会办医倾斜，更不可能因为是社会办医就要放松要求。社会办医同样需要遵守法律法规、各项管理规定以及医疗保险协议要求，不然照样会被拒付、罚款甚至解除协议。

三是，以基层为重点，确保医疗保险基金向下沉。习近平总书记在全国卫生与健康大会上指出，要引导医疗卫生工作重心下移、资源下沉。保险基金也应以基层为重点，将更多基金向下沉。医疗保险资金更多流向基层，才能提高基层医疗机构和医生的收入，才能吸引更多优质医生流向基层，患者也才会更愿意回到基层。如此以来，便可形成良性循环。社会办医主要是基层医疗机构，社会办医院也主要是一二级医院。通过医疗保险基金向下沉，社会办医才能获得更好的发展。医疗保险基金要向下沉，可以通过在总额预算中划拨更多的比例到基层医疗机构。

目前，基本医疗保险正逐步完善门诊统筹政策。在住院和门诊医疗保险基金预算分配中，可以更多向门诊统筹倾斜。已有研究证实，门诊和住院具有很强的替代效应。门诊统筹做好了，就会大大降低住院率，医疗总费用和医疗保险基金支出反而会下降。门诊统筹做好了，社会办医也能发展的更好，基层才会更有活力，参保人才会更愿意去基层。

四是，通过支付方式改革引导医疗资源流向社会办医。医疗保险制度具有多种功能。其中一项重要功能是引导医疗资源配置。医疗保险主要是通过支付方式进行资源配置。比如，医疗保险采取不同的支付方式，对医疗资源的影响不同。使用按服务项目付费，对于高层级医院更加有利。因为高层级医院能够开展的服务项目要比低层级医疗机构多的多。使用按人头付费，医疗资源更多会留在基层。医疗保险支付标准也会影响到医疗资源配置。医疗保险向偏远地区、山区提高支付标准，会促进更多医疗资源流向偏远地区、山区。医疗保险向产科、儿科、眼科、康复以及护理等供给紧缺科室倾斜，通过采取按服务项目付费或者提高支付标准，可以提高这些紧缺科室的利润，有效引导医院和医生更加重视、发展这些科室。

目前，政府希望社会办医进入更多偏远地区、紧缺医疗服务领域，医疗保险就必须进行引导。否则，社会办医就会集中在大城市、热门科室，与公立机构形成同质化竞争，无法有效实现促进社会办医的初衷。

五是，完善互联网诊疗的医疗保险支付政策。社会办医机构的优势在于线下病人相对较少，因而能够为这些患者提供更加人性化的服务。在公立医疗机构人满为患的情况下，社会办医参与互联网医疗服务可能是重要突破口。由于互联网诊疗的竞争性更强，所以完全可以由市场自主定价，形成市场价格。但是，如果互联网医疗无法获得医疗保险报销，其服务量会大大受限。由于互联网诊疗价格千差万别，不可能完全按照市场定价进行报销，必须制定医疗保险支付价格。医疗保险可以参考线下相应服务的支付标准确定各类互联网诊疗服务的支付价格。

需要说明的是，互联网诊疗的监管实际上要比线下监管更加容易。因为所有诊疗都是在网络上进行的，都可以进行信息追踪。智能审核系统也完全可以应用于互联网诊疗。但是，互联网诊疗也很可能存在医患合谋欺诈骗保的道德风险。要促进社会办医互联网医疗良性发展，还需要利用大数据、人工智能等技术加大监管力度，建立健全信用体系，加大惩戒力度。

六是，加强信息披露，引导患者选择社会办医机构。2018年，我国社会办医疗机构数量达到45.9万个，占比46%;社会办医院数量达到2.1万个，占比63.5%。但是，社会办医提供的服务量占比却远远低于其数量占比。以医院为例，2018年，占比不到40%的公立医院的入院人数为16351万人，而私立医院入院人数仅为3666万人。医疗服务领域*大的问题是信息不对称。患者在选择公立医疗机构时往往依据其等级进行判断。社会办医往往缺乏明确的质量信号，使得患者无法做出选择，不敢相信社会办医机构。

为此，医疗保险机构要加强信息披露，动态更新各个定点医疗机构的就诊人数、次均费用、目录内用药占比、院感率、死亡率、患者评价等指标，为参保人做出明智的选择提供充分信息。在这方面，医疗保险机构可以向互联网诊疗(淘宝、京东也采用了同样的方式)学习，许多互联网诊疗提供了大量患者评价信息以帮助潜在患者做出选择。

促进社会办医是党中央国务院的部署，医疗保险必须予以支持。但是，社会办医能否吸引足够的患者，*主要是靠社会办医自身提高优质医疗服务能力去争取。对于单个医疗机构而言，只要它提供的服务成本低、质量高，医疗保险就应该支持，而不论它是社会办医还是公立医疗机构。从这个角度而言，医疗保险可以助力社会办医，但不是根本。医疗保险将社会办医纳入定点医疗机构，对于社会办医起到的更多的是锦上添花作用，促进作用，而不是根本作用。

而对于医疗保险本身而言，医疗保险支持社会办医是工具。其目的是鼓励更多高质量的服务供给主体进入市场，进入基层、进入偏远地区、进入紧缺科室，提高医疗服务可及性，为参保人提供更多更具成本收益的医疗服务，满足参保人日益增长的美好生活需要。

责任编辑：大花 WWW.1168.TV 2019-6-26 18:05:18

文章来源：中国医疗保险